Identification de la fonction

Code de la fonction : DMP373

Niveau: A

Classe : A3

Famille de fonctions : Experts thématiques

Catégorie de métiers : 13. Santé humaine et animale (MP)

Raison d'être de la fonction

Apporter une contribution motrice en matière de gestion (dépassant les propositions ponctuelles), étendu (ne se limitant pas nécessairement aux prestations médicales mais incluant par exemple également les prestations de kinésithérapie, de logopédie, &) au niveau de l'organisation, des aspects conceptuel et décisionnel du fonctionnement des comités intersectoriels et des instances supérieures (Conseils généraux) en matière de propositions de remboursement de prestations médicales qui sont à la base de l'assurance soins de santé pour le volet des prestations remboursables (assurance maladie).
Apporter également une contribution motrice lors de la transposition des prestations estimées nécessaires ou utiles en textes réglementaires et lors de la détermination tant du coût de la prestation même que de son effet budgétaire global et ce, en étroite concertation avec les autres professionnels concernés

afin de

° d'une part, assurer, de manière cohérente, la modernisation, le développement méthodologique, l'harmonisation et le contrôle intégral de la qualité du système de l'assurance maladie au niveau conceptuel, conformément aux décisions prises, à la réglementation élaborée et aux possibilités budgétaires et
° d'autre part, en partant d'une évaluation de la consommation, de l'évolution et des publications scientifiques et d'une point du vue clinique et pratique, suivre l'utilisation de la nomenclature en prévoyant un feed-back et en faisant des propositions d'adaptation nécessaires à l'attention des instances concernées, compte tenu de l'intérêt clinique pour le patient, de la vision et des sensibilités du groupe professionnel concerné, de l'aspect économico-sanitaire et de la vision globale de l'assurance maladie.

 

En qualité d'expert, apporter un savoir-faire conceptuel (EBM, méthologie, &) au sein des groupes de travail et de projets internes et externes, dans les dossiers pour lesquels on assume une responsabilité importante au niveau public (à la demande de dispensateurs de soins, de patients et de fournisseurs de dispositifs ou d'appareils médicaux), ainsi que dans des sujets plus vastes concernant les principes de l'assurance soins de santé (de sa propre initiative,...à la demande des autorités, hôpitaux, firmes...) et ce, en collaboration avec d'autres collègues

afin de

d'une part, pouvoir répondre correctement aux questions en matière de stratégie et d'application des réglementations élaborées (à la cellule stratégique, en réponse aux questions parlementaires, aux questions émanant du Sénat, au Ministre, &) et, d'autre part, répondre correctement et en temps voulu aux questions relatives à des dossiers spécifiques (aux dispensateurs de soins, aux organismes assureurs, aux patients et bénéficiaires de soins et aux fournisseurs de dispositifs ou d'appareils médicaux).

 

Suivre soi-même certains sous-domaines des soins de santé (médecine, kinésithérapie, soins infirmiers, stomatologie, hospitalisation, implants…)

afin de

appuyer, en qualité d'expert interne, les différentes directions du Service des soins de santé et l'INAMI dans la gestion de leurs secteurs en ce qui concerne les prestations remboursables (assurance maladie) sur la base des connaissances actuelles permanentes des nouvelles méthodes de traitement et des nouvelles technologies, et sur la base de l'estimation systématique de leur valeur en partant d'une politique d'assurance maladie "evidence based", de sorte qu'une vision cohérente soit développée au point de vue médical (e.a. nomenclature...) et que la cohérence méthodologique et les synergies soient garanties.

 

Finalités

En tant que

conseiller stratégique et expert

Dans le cadre d'une vision globale, suivre un certain nombre de sous-domaines des soins de santé (médecine, kinésithérapie, soins infirmiers, stomatologie, hospitalisation, implants &) et soutenir une ou plusieurs directions ou sections désignées en apportant une expertise médicale / un savoir-faire médical solides ainsi que les évolutions (en tant qu'expert en Evidence Based Medicine, dans l'organisation de la médecine, de la nomenclature,...) e.a. pour le travail au sein des conseils techniques ou des commissions de conventions

afin de

soutenir la politique menée et la gestion (documentation, analyse et processus décisionnel) de l'assurance soins de santé en ce qui concerne les prestations remboursables, e.a. sur la base des connaissances actuelles permanentes des nouvelles méthodes de traitement et des nouvelles technologies et sur la base de l'estimation systématique de leur valeur en partant d'une politique d'assurance maladie "evidence based", de sorte qu'une vision cohérente soit développée du point de vue médical (e.a. nomenclature...) et que la cohérence et les synergies méthodologiques soient garanties.

 

Exemples de tâches

• Faire partie de diverses équipes internes qui appuient les divers conseils techniques et les diverses commissions de conventions sur la base de l'expertise médicale (e.a. nomenclature, statut social, &);

• développer une concentration transparente et fondée sur la pratique de l'expertise médicale indispensable, à la lumière de la science actuelle et du point de vue économico-sanitaire;

• participer avec les collègues de la direction médicale à la construction d'une gestion technique intégrée et d'évolutions cohérentes au sein du régime de l'assurance soins de santé (e.a. nomenclatures) et de la réglementation;

• travailler sur la base de projets et de manière multidisciplinaire tant en interne qu'en externe en ce qui concerne le développement et la modernisation futurs des régimes d'assurance soins de santé du point de vue de l'expertise médicale (e.a. nomenclature) en collaboration avec d'autres directions;

• comme personne de contact, assurer le support permanent des sections désignées;

 

En tant que

conseiller externe et interne (account manager)

Apporter une contribution motrice au niveau de l'organisation, des aspects conceptuel et décisionnel des comités intersectoriels et du fonctionnement des conseils techniques qui formulent des propositions de remboursement de prestations médicales à l'attention des organes de gestion et qui sont à la base de l'assurance soins de santé pour le volet des prestations remboursables (assurance maladie). Apporter également une contribution motrice lors de la transposition des prestations estimées nécessaires ou utiles en textes réglementaires et lors de la détermination tant du coût de la prestation même que de son effet budgétaire global et ce, en étroite concertation avec les autres professionnels concernés

afin de

° d'une part, assurer, de manière cohérente, la modernisation, le développement méthodologique, l'harmonisation et le contrôle intégral de la qualité du système de l'assurance maladie au niveau conceptuel, conformément aux décisions prises, à la réglementation élaborée et aux possibilités budgétaires et ° d'autre part, en partant d'une évaluation de la consommation et d'une point du vue clinique et pratique, suivre l'utilisation de la nomenclature en prévoyant un feed-back et en faisant des propositions d'adaptation nécessaires à l'attention des instances concernées, compte tenu de l'intérêt clinique du patient, de la vision et des sensibilités du groupe professionnel concerné, de l'aspect économico-sanitaire et de la vision globale de l'assurance maladie.

 

Exemples de tâches

• ° Organiser la réunion et élaborer l'ordre du jour en préparant le continu des points à l'ordre du jour, les questions, les problèmes, les propositions &; rédiger des dossiers à l'attention des conseils techniques concernés et de l'INAMI (conseils et organes de coordination); ° rédiger le rapport des réunions; ° en tant que spécialiste, être le point de contact pour les membres des commissions;

• ° diriger les réunions et présenter des points de vue, analyses et données &; coordonner les avis rendus et apporter un soutien lors du processus décisionnel;

• ° assurer la transposition en textes réglementaires et suivre les décisions prises et leur exécution;

• ° Apporter une contribution motrice lors de la transposition en textes réglementaires des prestations jugées nécessaires ou utiles par des comités et organes;

• ° déterminer, en étroite concertation avec les autres professionnels concernés, tant le coût de la prestation même que son effet budgétaire global .

 

En tant que

collaborateur de projet

En qualité d'expert, apporter un savoir-faire conceptuel en participant activement à des plate-formes internes de collaboration avec d'autres services/directions/sections et à des groupes de travail et des projets externes, soit à l'initiative du service, soit à l'initiative des organes de concertation (cf. 1), en ce qui concerne des problèmes fondamentaux pour lesquels l'apport de la discipline médicale est essentiel (e.a. modernisation, développement méthodologique, forfaitarisation, harmonisation et surveillance intégrale de la qualité de la nomenclature; e.a. problèmes fondamentaux du régime d'assurance soins de santé et informations de gestion concernant le régime d'assurance soins de santé,...)

afin de

apporter une plus-value au service, au management de l'INAMI, aux organes de gestion, aux partenaires externes, au(x) ministre(s) de tutelle et aux autres instances publiques (Gouvernement, Chambre, Sénat), d'une part, en apportant une réponse correcte aux questions en matière de stratégie et d'application des réglementations élaborées (à la Cellule stratégique, en réponse aux questions parlementaires, aux questions émanant du Sénat, au Ministre,...) et, d'autre part, en répondant correctement et en temps voulu aux questions relatives à des dossiers spécifiques (aux dispensateurs de soins, aux organismes assureurs, aux patients et bénéficiaires de soins et aux fournisseurs de dispositifs ou d'appareils médicaux).

 

Exemples de tâches

• ° Rédiger des notes d'étude concernant de vastes sujets relatifs à l'assurance maladie &;

• ° à un niveau d'expertise élevé, apporter un savoir-faire conceptuel actuel au sein des réunions lors de l'analyse des questions, problèmes et propositions, lors de la présentation de points de vue, analyses et données &et lors de la direction du processus décisionnel en vue de sa transposition en termes réglementaires et budgétaires;

• ° être la personne de contact spécialisée pour les membres des groupes de travail, groupes de direction et projets, &;

• ° collaborer avec les centres d'expertise en dehors de l'INAMI et élaborer des contrats avec ces instances (e.a. Centre d'expertise et autres centres de référence, Institut scientifique de Santé publique, Agence intermutualiste, &);

• ° au sein d'une structure de projet interne, collaborer avec des juristes et actuaires, ainsi qu'avec la Direction recherche, développement et promotion de la qualité.

 

En tant que

gestionnaire du budget

Déterminer tant le coût de la prestation même que son effet budgétaire global et ce, en étroite concertation avec les autres professionnels concernés (actuariat, Commission de contrôle budgétaire &) et suivre l'utilisation de la nomenclature en partant d'une évaluation de la consommation et d'un point de vue clinique et pratique

afin de

formuler les propositions d'adaptation qui s'imposent, en tenant compte de l'intérêt clinique du patient, de la vision et des sensibilités du groupe professionnel concerné, de l'aspect économico-sanitaire et de la vision globale de l'assurance maladie.

 

Exemples de tâches

• En collaboration avec les autres médecins et actuaires, confronter les prestations remboursées au budget mais également au contexte global de la nomenclature des prestations de santé, où chaque nouvelle prestation ou prestation existante est en relation avec d'autres.

• Suivre l'utilisation de la nomenclature en partant d'une évaluation de la consommation et d'un point de vue clinique et pratique en prévoyant un feed-back aux instances concernées (secteurs, management INAMI, pouvoirs publics,...).

• Formuler des propositions d'adaptation.

 

En tant que

coordinateur

Assurer l'exécution concrète des décisions, de la réglementation et des procédures par le biais de la collecte et de la vérification structurées des informations nécessaires à l'exécution, ainsi que par le biais de la mise en oeuvre de flux de données et de l'organisation et de l'élaboration d'une transmission active d'informations aux services internes, aux dispensateurs et mutualités, aux autres institutions publiques... au moyen des canaux les plus appropriés (circulaires, brochures d'information, en ligne via le site Web,...)

afin de

informer toutes les parties internes et externes (dispensateurs de soins, fournisseurs de dispositifs médicaux, organismes assureurs, patients, &) le plus rapidement et le plus complètement possible dans un langage accessible et faire exécuter les décisions correctement et dans les délais.

 

Exemples de tâches

• ° Collecter de manière structurée les informations nécessaires pour l'exécution des décisions, de la réglementation, des procédures, & ; ° structurer, coordonner et superviser les travaux des collaborateurs et assurer leur formation dans la matière en question;

• ° vérifier les informations;

• ° veiller à ce que les informations soient élaborées / traitées et actualisées en permanence (site Web, brochures d'information, &) et mises à la disposition du public;

• ° rédaction des circulaires aux dispensateurs de soins; ° rédaction de lettres, &;

• * assurer les contacts nécessaires avec la hiérarchie, les autres services, d'autres institutions et autorités, &

 

En tant que

gestionnaire de connaissances

Dans le contexte médical et en étroite collaboration avec le service juridique, assurer structurellement et administrativement le développement, l'élaboration et le suivi de la réglementation, des notes juridiques et techniques (arrêtés royaux, arrêtés ministériels, règlements, conventions, rapports aux organes de gestion, nomenclature,...) en vue d'appuyer les (décisions des) organes externes, et ce de manière cohérente et univoque

afin de

préparer, négocier et publier une réglementation claire, applicable et accessible dans les délais légaux prévus et dans l'intérêt de l'INAMI (et des autorités) de sorte que le dossier puisse être utilisé devant les instances juridiques et administratives (p.ex. devant le tribunal du travail).

 

Exemples de tâches

• ° Transposer les décisions des conseils techniques en textes réglementaires : rédiger des arrêtés royaux et ministériels, des conventions, des textes juridiques et techniques;

• ° collaborer avec des médecins issus d'autres services de l'INAMI (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) en vue d'une réglementation univoque : rester à la disposition de tous les intéressés afin que l'équipe puisse fournir des réponses précises à des questions concernant la réglementation existante; ° assurer le suivi des procédures décisionnelles et des délais y afférents;

• ° en concertation avec le dirigeant, veiller à une éventuelle adaptation nécessaire des procédures de traitement administratif;

• ° mener d'éventuelles procédures juridiques en concertation avec le Service juridique &;

• ° informer les services internes et les parties externes au sujet des modalités d'entrée en vigueur et de l'exécution pratique.

 

En tant que

gestionnaire de dossiers

Être le point de contact pour les dossiers spécifiques et, sur la base des problèmes qui sont détectés lors du traitement de ces dossiers (par exemple: questions individuelles concernant la nomenclature), les analyser et les documenter correctement en collaboration avec le Service juridique, l'Actuariat et éventuellement d'autres services, et les soumettre à l'organe de concertation compétent

afin de

° trouver une solution adéquate au niveau conceptuel qui, le cas échéant, sera transposée en une adaptation de la réglementation; ° comme point de contact, fournir une réponse correcte en temps utile aux parties demanderesses (dispensateurs de soins, fabricants, organismes assureurs, patients et bénéficiaires de soins, autorités,...) conformément à la politique et à la réglementation en vigueur.

 

Exemples de tâches

• ° Fournir une réponse / des informations claires et correctes aux questions posées (avec le support éventuel du Service juridique) par le biais des moyens de communication modernes;

• ° traiter les dossiers, les préparer au niveau du contenu pour les Conseils et Commissions et informer toutes les personnes concernées;

• ° veiller au cadre de travail des collaborateurs en traitant et structurant les processus de travail auxquels ils sont confrontés et identifier les problèmes;

• ° veiller à la communication nécessaire au sein de l'équipe de sorte que le flux d'informations et l'harmonisation mutuelle se déroulent correctement et en temps utile.

 

En tant que

gestionnaire de données

Au delà des disciplines, intégrer / transposer les décisions des Conseils et Commissions, les réglementations, les procédures et les modifications dans les systèmes informatiques. À cette fin, structurer (définir le contenu et la structure des banques de données, &), préparer, organiser, vérifier, exécuter et suivre le traitement collectif des données

afin de

° veiller à un système correct de remboursements conformément aux réglementations et qui sera suivi de l'approbation par les commissions; ° veiller, en collaboration avec l'Actuariat, à ce que les dépenses et les prestations puissent être suivies en permanence en vue du rapport stratégique (commission, cabinet, administration propre,...) et de l'élaboration des estimations et de la budgétisation.

 

Exemples de tâches

• Sur la base de la connaissance des exigences de la spécialité / du régime de l'assurance soins de santé, collaborer à la mise en place de projets informatiques ° pour le traitement des données relatives au financement de divers services assurés en collaboration avec la Direction actuariat et budget et le Service financier ; ou ° pour la collecte, la vérification et le traitement des données en matière d'informations cliniques.

 

 

 

 

Eléments de réseau - DE qui la fonction reçoit-elle de l'information ?

De qui	Quelle information	Sous quelle forme	Avec quelle fréquence
organes de concertation INAMI	questions écrites	réunion, groupe de pilotage	hebdomadaire
Dispensateurs de soins	questions écrites	en tant que dossier	hebdomadaire
mutualités	questions écrites	en tant que dossier	hebdomadaire
autres serv. publ. féd.	questions écrites	en tant que dossier	hebdomadaire
entreprises	questions écrites	en tant que dossier	hebdomadaire
patients	questions écrites	en tant que dossier	quotidien
interne: juristes, actuaires	questions écrites	en tant que dossier	hebdomadaire
	questions écrites	en tant que dossier	permanent

 

Eléments de réseau - A qui la fonction fournit-elle de l'information ?

A qui	Quelle information	Sous quelle forme	Avec quelle fréquence
organes de concertation INAMI	questions écrites	en tant que dossier	quotidien
Dispensateurs de soins	questions écrites	par lettre, e-mail ...	hebdomadaire
mutualités	questions écrites	par lettre, e-mail ...	hebdomadaire
autres serv. publ. féd.	questions écrites	en tant que dossier	hebdomadaire
	décisions	en tant que dossier	hebdomadaire
patients	décisions	par lettre, e-mail ...	quotidien
interne: juristes, actuaires	décisions	réunion, groupe de pilotage	hebdomadaire
	questions écrites	en tant que dossier	permanent

 

Positionnement

La fonction est dirigée par

médecin-inspecteur général (le poste de médecin-directeur est vacant depuis plusieurs années)

(P.S.: Le cas échéant, la fonction permet de diriger une équipe restreinte de collaborateurs ou de coacher un certain nombre de jeunes médecins)

 

La fonction assure la direction d'un groupe de : 0 collaborateurs de

 

Autonomie

La fonction peut décider en autonomie au sujet de

• ° des ordres du jour des réunions (en accord avec le président ou le dirigeant);

• ° pendant les travaux des Commissions et Conseils, grande autonomie pour les avis médico-techniques, suggestions de méthode de travail, avant-projets de réglementation, avis à donner au président et aux membres en vue de faciliter un accord, assurer le respect des contraintes;

• ° compte tenu du cadre défini par les Commissions et Conseils ou par une autre autorité, rédiger des propositions d'arrêtés royaux ou ministériels, d'adaptations de la loi, de notes d'accompagnement et de motivations, éventuellement après concertation orale avec le dirigeant;

• ° la rédaction de circulaires aux dispensateurs de soins, la rédaction des informations à mettre sur le site Web;

• ° la réponse aux courriels, lettres; demandes d'information, souvent après discussion dans les organes compétents;

• ° éventuellement, les projets de réponse aux questions parlementaires orales ou écrites, si possible après concertation orale avec le conseiller général / médecin-inspecteur général;

• ° du développement de l'élaboration des projets quant à leur contenu.

 

La fonction doit demander une autorisation pour

• La plupart du temps, la demande est formelle (signature par le fonctionnaire dirigeant) pour faire suivre à la Cellule stratégique du Ministre, les projets d'arrêté royaux, d'arrêtés ministériels, les projets de réponses aux questions parlementaires, les notes officielles, les lettres importantes.

• L'autorisation" porte surtout sur les grandes options, les orientations plus "politiques". Leur mise en application est plutôt déléguée.

 

Impact

Budget de fonctionnement total de l'entité

 

Budget de travail propre

 

Autres données quantitatives

1. ° Personnage-clé tant par rapport au niveau supérieur (Stratégie/Gestion) que par rapport au niveau inférieur (Commissions, groupes de travail, jeunes collègues, ...).
Vis-à-vis des partenaires externes et des autorités, cette fonction assure, par le biais de ses avis rendus, un équilibre stratégique et une continuité dans le processus décisionnel.
Au sein de la politique interne de l'INAMI, cette fonction assure une approche centrale et uniforme avec évaluation des alternatives, au-delà des secteurs de la santé (p.ex. la kinésithérapie, la physiologie, ...).
° L'impact de la fonction doit, dans une large mesure, être évalué d'un point de vue qualitatif. Les contacts, la concertation, les réunions, les rapports et avis requièrent une participation à un niveau d'expertise élevé où le travail se fait correctement au moyen d'informations correctes .
Si les décisions des organes ne sont pas transposées correctement en dispositions légales ou textes réglementaires (A.R., règlements,...), on risque d'aboutir à une application incorrecte, à une répétition de toute la procédure et à des négociations complexes pour les différents organes consultatifs et de gestion en vue de corriger l'erreur et d'éviter d'éventuels dépassements budgétaires pour le secteur concerné.
° Il est important d'être suffisamment spécialisé pour veiller à ce que des décisions subjectives ou irréfléchies ne soient pas transposées en textes réglementaires et ce, dans le cadre d'un budget restreint qui suppose des choix et dans un modèle de soins qui a manifestement besoin d'être modernisé. Plusieurs années sont nécessaires pour "mettre au point" de telles décisions.

2. Une professionnalisation ou une participation de moins bonne qualité dans le cadre des plate-formes de collaboration en vue de la poursuite du développement, de l'harmonisation et de la modernisation de l'assurance soins de santé (e.a nomenclature) peuvent engendrer une inconsistance, des lacunes de qualité dans la nomenclature, des problèmes réglementaires et budgétaires.

3. L'absence de vision cohérente en tant que point de contact pour les sections à appuyer peut mettre en péril la cohérence méthodologique et la synergie.

 

Expertise technique

Profil de compétences techniques

Pour construire le profil de compétences techniques, référez-vous à la grille d'expertise technique ou à l’application web Crescendo.

 

Innovation

A quelles directives, instructions et législation la fonction est soumise

• La législation relative à l'assurance soins de santé et indemnités.

• La législation en matière d'exercice de l'art de guérir.

• Les instructions provenant de la Celulle stratégique du Ministre.

 

Quelles innovations

• ° La fonction suppose qu'une influence soit exercée. Sur la base d'un savoir-faire médical important et actuel, formuler des propositions ou avis concernant la nomenclature des prestations de santé (remboursement de prestations médicales) à savoir les conventions, le statut social & au niveau des Commissions et Conseils, et parfois de la Cellule stratégique du Ministre.

• La fonction permet de ° proposer des adaptations et améliorations pour essayer de répondre aux difficultés d'application des textes existants, surtout en ce qui concerne la nomenclature, les règlements, les conventions; ° rédiger certains arrêtés royaux (statut social, financement spécial des Services &) et apporter parfois des modifications à la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

• ° Formuler des propositions et des adaptations en matière de détermination du coût des prestations et de son effet budgétaire global en concertation avec les autres professionnels concernés.

• ° Structurer les réglementations relatives à la nomenclature.

• ° Acquérir et apporter en permanence des connaissances concernant de nouvelles technologies et méthodes de traitement.

 

Sur base de quel cadre de référence

• ° Le cadre de référence est celui des Commissions et Conseils qui ont compétence d'initiative, de proposition ou d avis pour la majeure partie des textes concernant l'assurance soins de santé pour leur secteur (sauf la loi de base et certains A.R. d'application).

• ° Les instructions provenant de la Cellule stratégique font également partie du cadre de référence. Les innovations doivent satisfaire aux attentes de la part du secteur professionnel par exemple, aux instructions ou aux législations qui sont parfois difficilement conciliables.

 

Profil de compétences génériques

Pour élaborer le profil de compétences génériques, référez-vous au livre de profils de compétences génériques ou à l’application web Crescendo.