Identification de la fonction

Code de la fonction : DSD062

Niveau: A

Classe : A3

Famille de fonctions : Dirigeants tactiques

Catégorie de métiers : 15. Sécurité sociale et Protection sociale (SD)

Raison d'être de la fonction

Élaborer des contrats (conventions) qui sont conclus entre l'INAMI (Institut national d'assurance maladie invalidité) et certains établissements de soins et qui règlent le fonctionnement, le financement et l'indemnisation de ces établissements de soins ou de certains modules de soins (proposés par ces établissements)

afin de

rendre financièrement possibles certaines formes spécifiques de soins pour les établissements de soins concernés et pour les patients pour lesquels ces soins sont indiqués et contribuer de la sorte à des soins de qualité à des prix raisonnables tant pour le patient que pour la société.
(La section du chef d'équipe est responsable de plus de 100 conventions avec des établissements de soins dans 6 secteurs très différents, à savoir: des centres de rééducation psychosociale pour patients psychiatriques adultes (centres résidentiels et ambulatoires), différents types de centres de traitement pour toxicomanes (pour lesquels il y a encore de grandes différences tant parmi les centres résidentiels que parmi les centres ambulatoires), des centres de référence pour patients souffrant du syndrome de fatigue chronique, des centres de référence multidisciplinaires de la douleur chronique, des centres de jour pour soins palliatifs, des équipes spécialisées qui soutiennent les soins à domicile de patients palliatifs. Ces conventions représentent un budget annuel d'environ 60 millions d'euros. Il arrive régulièrement que des contrats entièrement nouveaux soient conclus et que des contrats existants subissent des adaptations fondamentales. En outre, le chef d'équipe est également responsable de la section qui gère les demandes de personnes en incapacité de travail en vue de suivre une rééducation professionnelle (afin de prendre en charge les frais de ces rééducations professionnelles)).

 

Gérer les relations avec les établissements de soins avec lesquels l'INAMI conclut des conventions qui règlent leur fonctionnement et leur financement et gérer les demandes de rééducation professionnelle (demandes de personnes en incapacité de travail en vue de pouvoir suivre une rééducation professionnelle et en vue de se voir rembourser les frais de cette rééducation professionnelle)

afin de

veiller à ce que:
* les conventions actuelles soient appliquées;
* le respect de ces conventions soit contrôlé;
* l'on évalue dans quelle mesure les objectifs prévus dans certaines conventions sont atteints;
* les demandes et propositions en vue de conclure de nouvelles conventions ou en vue de modifier des conventions existantes soient analysées et traitées par les organes de gestion compétents de l'INAMI (composés entre autres de représentants de tous les organismes assureurs, de dispensateurs de soins et d'établissements de soins, ainsi que de l'autorité de tutelle);
* les établissements concernés soient informés des décisions prises par les organes de gestion;
* des solutions soient trouvées pour tous les problèmes qui se posent en la matière sur la base d'une analyse de ces problèmes;
* les personnes en incapacité de travail puissent suivre une rééducation professionnelle, à ce que les rééducations professionnelles soient financièrement stimulées en étant remboursées (dans les cas où elles peuvent entraîner une réintégration professionnelle), et éventuellement à ce que les personnes qui ont fait une telle demande reçoivent une décision négative solidement motivée si l'instance compétente estime que la rééducation professionnelle n'est pas opportune.

 

Diriger les collaborateurs chargés des missions susvisées et représenter la section au sein de l'INAMI et éventuellement à l'extérieur de l'INAMI

afin de

permettre un accomplissement optimal des tâches susvisées et contribuer à un fonctionnement optimal de la section et de l'INAMI en général.

 

Finalités

En tant que

expert/spécialiste

* analyser tous les problèmes, demandes et propositions concernant l'organisation et le financement de certaines formes spécifiques de soins pour certains patients (en ce compris la sélection de certains établissements de soins parmi tous les candidats en la matière);
* en faire rapport aux organes de gestion compétents de l'INAMI;
* en collaboration avec ces organes de gestion, élaborer des propositions en vue de solutionner certains problèmes, ainsi que des propositions de nouvelles conventions ou d'adaptation de conventions existantes

afin de

régler le fonctionnement et le financement de certains établissements de soins et modules de soins d'une manière qui permette de contribuer à des soins de santé de bonne qualité à un prix raisonnable (et qui tienne donc suffisamment compte de la spécificité, d'une part, des patients visés et de leur pathologie et, d'autre part, des établissements de soins concernés et des traitements qu'ils appliquent).

 

Exemples de tâches

• analyser (et si nécessaire collecter les informations supplémentaires concernant) toutes sortes de demandes et propositions (d'établissements de soins) et de problèmes (concernant le fonctionnement, le financement et éventuellement la sélection de ces établissements), les soumettre par écrit aux organes de gestion compétents de l'INAMI, les présenter oralement à ces organes de gestion et, dans certains cas, développer des propositions de solution (pour certains problèmes) à l'intention de ces organes

• élaborer des propositions de conventions réglant le fonctionnement et le financement de certains établissements de soins et modules de soins (rédaction de conventions adaptées à certains établissements de soins et à certaines pathologies, en tenant compte des décisions des organes de gestion de l'INAMI ainsi que de la gestion globale)

• surveiller les aspects financiers des propositions de conventions et des conventions conclues* pour les propositions de conventions: calcul correct et justifiable du coût d'un certain établissement de soins ou module de soins (coût salarial et autres frais de fonctionnement), compte tenu des possibilités offertes par le budget et des conséquences budgétaires de toutes sortes de décisions.* pour les conventions déjà conclues: surveillance du budget INAMI pour ces établissements et des dépenses réelles de l'INAMI pour ces établissements

• expliquer et justifier (aux établissements concernés et à l'autorité de tutelle, par exemple suite à une question parlementaire) les décisions prises par les organes de gestion de l'INAMI, ainsi que la politique suivie par ces organes en ce qui concerne tous les aspects des conventions conclues (par écrit et oralement)

• répondre aux questions posées par écrit ou par téléphone par les patients ou des tiers en ce qui concerne les conventions conclues et certains problèmes y afférents.

 

En tant que

account manager

expliquer aux mutualités (qui se chargent également de l'application des conventions INAMI), aux établissements concernés et aux autres acteurs concernés, les règles de fonctionnement et de financement qui ont été fixées par les organes de gestion de l'INAMI dans les conventions; éventuellement continuer à développer certains aspects des conventions

afin de

veiller à ce que les conventions soient correctement appliquées

 

Exemples de tâches

• rédiger des circulaires aux organismes assureurs en ce qui concerne l'application des conventions

• rédiger des lettres contenant les instructions pour les établissements concernés

• répondre aux questions orales ou écrites des établissements concernés et des mutualités en ce qui concerne le contenu des conventions; si nécessaire, soumettre ces questions aux organes de gestion

• élaborer les différents formulaires de demande qui doivent être utilisés dans le cadre des conventions conclues, les registres qui doivent être tenus à jour dans ce cadre, etc.; si nécessaire, d'abord soumettre ces documents aux organes de gestion en tant que proposition; fournir les instructions y afférentes aux établissements concernés

• rédiger des textes d'information générale (y compris des communiqués de presse) concernant les conventions conclues, en vue de les publier sur le site internet de l'INAMI et sur celui de l'autorité de tutelle, ainsi qu'en vue de les insérer dans diverses pubications de l'INAMI

 

En tant que

chef d'équipe (responsable de la section)

diriger les collaborateurs chargés des missions visées ci-avant et ci-après (et du suivi des demandes de rééducation professionnelle) et représenter la section au sein de l'INAMI et éventuellement à l'extérieur de l'INAMI

afin de

permettre la réalisation optimale des missions précitées et contribuer au fonctionnement optimal de la section et de l'INAMI en général

 

Exemples de tâches

• donner des missions aux collaborateurs et surveiller leur travail, coordonner le travail de la section

• pour la section, contribuer à une bonne gestion des ressources humaines: encadrer les collaborateurs, organiser des concertations de travail, participer à la sélection des collaborateurs, rédiger les descriptions de fonction, appliquer les autres instruments de gestion des ressources humaines (cercles de développement, stimuler des formations utiles, etc.)

• contribuer à la gestion globale du service dont fait partie la section (et parfois contribuer à la gestion globale de l'INAMI dans son ensemble ou de certaines directions de l'INAMI): participer à certaines réunions, apporter son concours à la rédaction de notes et rapports globaux (entre autres, rédiger le budget et suivre les dépenses, etc.)

• dans certains cas, faire office de personne de contact pour la section (pour les personnes internes et externes à l'INAMI, entre autres, la Cellule stratégique du Ministre, les responsables des établissements de soins, etc.)

 

En tant que

rapporteur

rédiger les procès-verbaux des réunions (bilingues) des organes de gestion de l'INAMI consacrées à la gestion des conventions, ainsi que des différents organes de consultation et de concertations dans ce domaine

afin de

consigner les points de vue des membres de ces organes et les décisions de ces organes en ce qui concerne certains dossiers, étant donné que ces décisions constituent la base sur laquelle le travail du service doit être effectué

 

Exemples de tâches

• étudier préalablement les dossiers qui seront discutés lors de la réunion et les préparer au niveau du contenu

• prendre des notes pendant les réunions

• rédiger un projet de procès-verbal sur la base des notes

• déléguer la traduction du procès-verbal au Service de traduction et contrôler l'exactitude du contenu de la traduction

• veiller à ce que le procès-verbal soit transmis aux membres des organes de gestion

 

En tant que

contrôleur et évaluateur

collecter les données sur le fonctionnement réel des établissements de soins et assurer le traitement statistique de ces données

afin de

vérifier si les conventions sont correctement exécutées par les établissements conventionnés et si les conventions atteignent le but dans lequel elles ont été conclues

 

Exemples de tâches

• concevoir des modèles d'évaluation

• concevoir des procédures pour l'enregistrement et la transmission des données

• collecter des données concernant l'exécution des conventions

• assurer le traitement (statistique) et l'interprétation des données

• faire rapport (par écrit et oralement) aux organes de gestion ainsi qu'à d'autres organes de consultation et de concertation en ce qui concerne les résultats de ces études d'évaluation

 

En tant que

responsable

contrôler les lettres de notification rédigées par les collaborateurs à l'intention des personnes en incapacité de travail, si nécessaire, renforcer les motivations et ce, principalement en cas de décision négative, et signer les lettres signifiant les décisions qui ont été prises par l'instance compétente en ce qui concerne les demandes de ces personnes en incapacité de travail en vue de pouvoir suivre une rééducation professionnelle et d'être remboursées du prix de cette rééducation professionnelle

afin de

informer les intéressés de ces décisions, au moyen d'une lettre comportant suffisamment de force de persuasion pour éviter autant que possible que l'intéressé n'introduise auprès du tribunal du travail un recours contre la décision prise et, en cas de procédure de recours, d'éviter que l'INAMI ne perde cette procédure de recours

 

Exemples de tâches

• contrôler les lettres de notification rédigées par les collaborateurs: le montant proposé pour le remboursement est-il réaliste, la décision (négative) est-elle suffisamment motivée, ...

• surtout pour les décisions négatives, proposer régulièrement soi-même une nouvelle formulation pour la motivation de la décision prise

• signer de façon formelle les lettres par lesquelles les décisions des instances compétentes sont signifiées

• en cas de procédure, en faire assurer le suivi par le Service juridique

 

 

Eléments de réseau - DE qui la fonction reçoit-elle de l'information ?

De qui	Quelle information	Sous quelle forme	Avec quelle fréquence
organes de gestion de l'INAMI	décisions	réunion, groupe de pilotage	hebdomadaire
établissements de soins	questions écrites	en tant que dossier	quotidien
Cellule stratégique du Ministre	questions écrites	en tant que dossier	hebdomadaire
particuliers/citoyens	questions écrites	par lettre, e-mail ...	hebdomadaire
groupes de travail	questions écrites	réunion, groupe de pilotage	ad hoc
autres serv. publ. féd.	questions écrites	en tant que dossier	ad hoc
mutualités	questions écrites	par lettre, e-mail ...	ad hoc

 

Eléments de réseau - A qui la fonction fournit-elle de l'information ?

A qui	Quelle information	Sous quelle forme	Avec quelle fréquence
organes de gestion de l'INAMI	avis écrits	réunion, groupe de pilotage	hebdomadaire
établissements de soins	décisions	par lettre, e-mail ...	hebdomadaire
mutualités	décisions	par lettre, e-mail ...	hebdomadaire
particuliers/citoyens	décisions	par lettre, e-mail ...	hebdomadaire
Cellule stratégique du Ministre	avis écrits	en tant que dossier	ad hoc
autres serv. publ. féd.	avis écrits	en tant que dossier	ad hoc
groupes de travail	avis oraux	réunion, groupe de pilotage	ad hoc

 

Positionnement

La fonction est dirigée par

le Dr G. VEREECKE, médecin-inspecteur général

 

La fonction assure la direction d'un groupe de : 11-50 collaborateurs de Niveau A /SW Niveau B Niveau C

 

Autonomie

La fonction peut décider en autonomie au sujet de

• rédaction de projets de conventions de financement de façon à ce qu'ils puissent être suivis en grande partie par les organes de gestion

• élaboration de calculs du coût pour les programmes de soins de façon à ce qu'ils puissent la plupart du temps être entièrement suivis par les organes de gestion

• rédaction de notes pour les organes de gestion

• rédaction de lettres

• proposition de modèles d'études pour l'évaluation de certaines conventions (qui sont suivis en grande partie par les organes de gestion)

• rédaction de rapports d'études concernant l'évaluation de certaines conventions

• rédaction des procès-verbaux des réunions

• signification des décisions prises par les instances compétentes en ce qui concerne les demandes de rééducation professionnelle

• descriptions de fonction des collaborateurs, application des instruments de gestion des ressources humaines (p. ex. : les cercles de développements) pour les collaborateurs, etc.

 

La fonction doit demander une autorisation pour

• confirmation officielle de courrier formel interne et externe (la proposition est presque toujours suivie)

• présentation de certaines propositions, de certaines notes et de certains dossiers aux organes de gestion, de consultation et de concertation (la proposition de présenter quelque chose est presque toujours suivie)

• missions de service à l'extérieur (visites professionnelles aux établissements de soins, participation à des réunions, congrès, etc.) : les propositions en la matière sont presque toujours suivies

 

Impact

Budget de fonctionnement total de l'entité

 

Budget de travail propre

 

Autres données quantitatives

1. La mauvaise exécution des tâches peut avoir pour conséquences que les organes de gestion de l'INAMI refusent (éventuellement de façon temporaire) de conclure certaines conventions (ce qui entraîne un manque de moyens pour offrir certains types de soins; les établissements de soins concernés peuvent donc uniquement offrir ces soins dans de moins bonnes conditions ou pour un prix inabordable pour les patients).

2. Si des conventions de financement sont quand même conclues, de mauvaises conventions peuvent entraîner:
* des règles de financement irréalistes, insuffisamment adaptées à la pathologie spécifique et au traitement indiqué pour cette pathologie (et donc des soins de santé de moins bonne qualité dans les domaines spécifiques concernés par les conventions);
* des règles qui n'offrent pas suffisamment de garanties pour des soins de qualité à un prix raisonnable pour la société et qui permettent même toutes sortes d'abus (si la réglementation est trop floue et/ou si le respect de cette réglementation ne peut pas être imposé);
* un financement insuffisant ou tardif de certaines formes de soins (ce qui peut mettre les établissements concernés dans des difficultés financières).

3. Une mauvaise formulation des décisions prises par les organes de gestion peut également entraîner la contestation de ces décisions (p. ex. si les établissements concernés introduisent un recours devant l'autorité de tutelle ou devant le tribunal, ce qui entraîne au minimum du travail supplémentaire et est donc inefficient).
Une mauvaise gestion du personnel et une mauvaise représentation de la section peuvent également entraîner tous les problèmes mentionnés.

 

Expertise technique

Profil de compétences techniques

Pour construire le profil de compétences techniques, référez-vous à la grille d'expertise technique ou à l’application web Crescendo.

 

Innovation

A quelles directives, instructions et législation la fonction est soumise

• Décisions des organes de gestion de l'INAMI. Ces organes de gestion sont composés de différents acteurs, à savoir les représentants des mutualités, des dispensateurs de soins (médecins, pharmaciens, infirmiers à domicile, kinésithérapeutes, etc.) et des établissements de soins (hôpitaux, maisons de repos, etc.). Les propositions de conventions de financement avec des établissements de soins dans des domaines très spécifiques doivent également être acceptables pour ces acteurs.

• La conclusion de conventions n'est que peu réglementée légalement et appartient à la compétence autonome des organes de gestion de l'INAMI, qui se trouvent sous la surveillance de l'autorité de tutelle. Dans ce cadre, il est très important que des établissements semblables soient traités de la même manière (principe qui n'est pas toujours facile à appliquer pour ces secteurs non réglementés, pour lesquels on vise un financement adapté aux établissements concernés) et que les modalités de financement des établissements et des modules de soins (sur la base de telles conventions avec l'INAMI) soient acceptables par rapport aux modalités de financement de beaucoup d'autres établissements de soins tels que les hôpitaux (généraux et psychiatriques), les maisons de repos et de soins, les maisons de repos pour personnes âgées, les initiatives d'habitation protégée, etc. Les règles de financement des conventions doivent en outre également tenir compte de la réglementation générale relative à l'assurance soins de santé (entre autres, le rôle et les compétences des mutualités dans l'organisation de l'assurance, la nomenclature des prestations de santé), avec laquelle les conventions conclues ne peuvent jamais être en contradiction, ainsi que de législations générales telles que la législation sur la protection de la vie privée, etc. (p. ex. : si l'enregistrement et la transmission de certaines données personnelles sont requis). Le financement de certains établissements et programmes de soins doit également toujours tenir compte de l'état actuel des connaissances médicales.

• La politique menée par les organes de gestion de l'INAMI dans les domaines spécifiques concernés par les conventions doit également être acceptable par l'autorité de tutelle. Si des décisions sont contestées devant le tribunal du travail, elles doivent également pouvoir résister à l'épreuve juridique.

• En ce qui concerne le personnel des établissements concernés et son coût salarial, les conventions de financement doivent tenir compte de la législation sur le travail et des dispositions CCT (Convention collective de travail) en la matière.

• Législation et instructions en matière de gestion des ressources humaines

 

Quelles innovations

• Des règles de financement doivent fréquemment être élaborées pour les programmes de soins (complexes) qui n'étaient pas financés auparavant et pour lesquels on ne peut pas se baser sur des réglementations existantes. P. ex. les patients SFC (syndrome de fatique chronique), les centres de référence de la douleur chronique.

• Des conventions existantes doivent également être régulièrement revues pour être adaptées à l'évolution des besoins et à d'autres évolutions de la société (p. ex. de nouvelles CCT), pour répondre à certaines critiques concernant les conventions existantes, pour supprimer certaines lacunes et pour tenir compte des nouvelles connaissances.

• Il s'agit toujours d'un travail d'innovation, d'autant plus que les conventions diffèrent fortement de sous-secteur à sous-secteur (presque 30 sous-secteurs) et que dans un même sous-secteur, il y a parfois encore de grandes différences entre les établissements (p. ex. internats/externats). Il y a donc très peu de possibilités de se baser sur des modèles existants. Il est presque toujours nécessaire d'apporter des modifications mûrement réfléchies aux modèles existants.

• Pour la sélection de certains établissements également (s'il y a plus de candidats que de conventions à conclure), ainsi que pour la signification des décisions (négatives) prises par les organes de gestion concernant les nouvelles demandes de conventions (ou concernant des modifications de conventions existantes), il n'est que peu possible, voire pas possible du tout, de se baser sur des modèles existants parce que chaque sous-secteur et chaque dossier est différent et que des décisions insuffisamment ou erronément motivées peuvent entraîner une condamnation de l'INAMI par les tribunaux.

• En ce qui concerne l'évaluation de certains types de conventions, on ne peut pas non plus se baser sur des modèles existants parce que l'évaluation nécessaire en est encore à ses premiers balbutiements dans la plupart des secteurs et que chaque sous-secteur diffère fortement des autres sous-secteurs.

 

Sur base de quel cadre de référence

• Le cadre de référence pour les innovations peut être déduit de ce qui précède. Pour les innovations, il faut par conséquent tenir compte: * de la politique des organes de gestion de l'INAMI en ce qui concerne certains types de conventions et les conventions en général; * des intérêts des acteurs représentés au sein des ces organes de gestion de l'INAMI; * de la politique de l'autorité de tutelle; * des connaissances médicales actuelles; * des évolutions sociales générales; * de l'évolution de l'assurance maladie et des autres types d'établissements de soins; * des expériences concernant le respect de certains types de conventions et des conventions en général; * de l'évaluation des différentes conventions; * du principe selon lequel des établissements semblables sont traités de la même façon; * des possibilités budgétaires; * des expériences en matière de contestation de certaines décisions; * de la politique GRH et de la législation y afférente.

• Étant donné que la fonction implique que la personne qui l'assume participe à tous les aspects des conventions conclues, cette personne détermine aussi le cadre de référence dans lequel les innovations ont lieu.

 

Profil de compétences génériques

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