Identification de la fonction

Code de la fonction : DSD061

Niveau: A

Classe : A1

Famille de fonctions : Experts thématiques

Catégorie de métiers : 15. Sécurité sociale et Protection sociale (SD)

Raison d'être de la fonction

Elaborer des contrats (accords) conclus entre l'INAMI et certains établissements de soins de santé, qui règlent le fonctionnement, le financement et l'indemnisation de ces établissements de soins de santé ou de certains modules de soins (proposés par ces établissements)

afin de

permettre financièrement certaines formes spécifiques de soins médicaux pour les établissements de soins concernés et pour les patients pour lesquels des soins sont indiqués, et contribuer ainsi à des soins de santé de qualité abordables tant pour le patient que pour la société (Il y a environ 800 contrats dans près de 30 secteurs très différents, par ex. : les centres de rééducation en locomotricité, les centres thérapeutiques pour toxicomanes, les centres pour enfants autistes, les centres de rééducation traitant les problèmes de troubles de la parole et de l'apprentissage, les services hospitaliers organisant des formes d'oxygénothérapie à domicile et ceux organisant l'autorégulation à domicile pour les patients gravement diabétiques. Près de 45 nouvelles propositions de contrats supplémentaires se sont présentées annuellement ces 5 dernières années. Ensemble, ces accords représentent une dépense annuelle de 350.000.000 EUR).

 

Gérer les relations avec les établissements de soins de santé avec lesquels l'INAMI conclut des accords qui règlent leur fonctionnement et leur financement

afin de

veiller à ce que : - les accords existants soient adaptés, - le respect de ces accords soit contrôlé, - l'on procède à une évaluation de la mesure dans laquelle les objectifs fixés pour certains accords sont atteints, - les demandes et propositions de nouveaux accords ou de modification d'accords existants soient analysés et traités par les organes de gestion de l'INAMI compétents (composés e.a. de représentants de toutes sortes de caisses d'assurance maladie, de prestataires et d'établissement de soins de santé), - les établissements concernés soient informés des décisions prises par les organes de gestion, - des solutions soient trouvées pour les problèmes qui se présentent dans les faits, sur la base d'une analyse de ces problèmes.

 

Finalités

En tant que

expert/spécialiste

- analyser l'ensemble des problèmes, des demandes et des propositions relatifs à l'organisation et au financement de certaines formes spécifiques de prestation de soins pour des patients déterminés (y compris la sélection d'établissements de soins de santé parmi tous les candidats), - faire le rapport de cette analyse auprès des organes de gestion de l'INAMI compétents, - et élaborer, avec ces organes de gestion, des propositions de résolution de problèmes déterminés et des propositions de nouveaux contrats ou d'adaptation de contrats existants

afin de

régler le fonctionnement et le financement de certains établissements de soins de santé et de modules de soins d'une manière qui, pour un prix de revient acceptable, contribue à des soins de santé de qualité (et qui tient donc suffisament compte de la spécificité des patients concernés d'une part, et des établissements de soins de santé concernés et des traitements qu'ils utilisent d'autre part)

 

Exemples de tâches

• analyser (et par là, recueillir si nécessaire des informations complémentaires) toutes sortes de demandes, de propositions (faites par des établissements de soins) et de problèmes (relatifs au fonctionnement et au financement, et éventuellement à la sélection de ces établissements), les soumettre par écrit aux organes de gestion de l'INAMI compétents et les expliquer oralement sur place ainsi qu'élaborer également, dans certains cas, des propositions de résolution (pour des problèmes déterminés) au profit de ces organes de gestion

• élaborer des propositions de contrats règlant le fonctionnement et le financement de certains établissements et de modules de soins (rédiger des contrats adaptés à des établissements de soins et des pathologies déterminés ainsi que tenir compte en outre des décisions des organes de gestion de l'INAMI et de la politique globale)

• contrôler les aspects financiers des propositions de contrats et d'accords conclu. . En cas de propositions d'accords à conclure : procéder à une évaluation correcte et défendable du prix de revient d'un établissement ou d'un module de soins déterminé (coûts salariaux et autres coûts de fonctionnement), tenir compte des possibilités budgétaires et des conséquences budgétaires de toutes sortes de décisions. - En ce qui concerne les accords déjà conclus : contrôler le budget de l'INAMI pour ces établissements ainsi que les dépenses réelles de l'INAMI pour ces établissements

• expliquer et répondre des décisions prises par les organes de gestion de l'INAMI, (devant les établissements concernés et l'autorité de tutelle, ex. : lors de questions parlementaires) et de la politique menée en ce qui concerne tous les aspects des accords conclus (écrits et oraux)

• répondre aux questions écrites ou téléphoniques de patients ou de tiers, en rapport avec les contrats conclus et les problèmes déterminés y afférents

 

En tant que

account manager

Expliquer aux caisses d'assurance maladie (qui répondent de l'application des contrats de l'INAMI) et aux établissements concernés et autres intéressés, les règles de fonctionnement et de financement établies par les organes de gestion de l'INAMI dans les contrats ainsi que développer davantage certains aspects des accords

afin de

veiller à une application correcte des contrats

 

Exemples de tâches

• rédiger des circulaires pour les caisses d'assurance maladie en rapport avec l'application des contrats

• rédiger des lettres reprenant les instructions pour les établissements de soins de santé concernés

• répondre à des questions écrites ou orales posées par les établissements concernés et les caisses d'assurance maladie, relatives au contenu des contrats. Soumettre ces questions si nécessaire aux organes de gestion

• élaborer des formulaires de demande divers devant être utilisés dans le cadre des accords conclus et des registres à tenir dans ce contexte etc., soumettre d'abord ces documents, si nécessaire, aux organes de gestion. Fournir les instructions à ce sujet aux établissements concernés

• rédiger des textes informatifs généraux (y compris des communiqués de presse) en rapport avec les accords conclu, pour le site internet de l'INAMI et pour l'autorité de tutelle ainsi que pour toutes sortes de publications de l'INAMI

 

En tant que

rapporteur

rédiger les procès-verbaux des réunions (bilingues) des organes de gestion de l'INAMI consacrés à la gestion des accords et des divers organes de conseil et de concertation dans ce domaine

afin de

consigner les points de vue des membres de ces organes et les décisions de ces organes en ce qui concerne certains dossiers, étant donné que ces décisions forment la base du travail que doit effectuer le service

 

Exemples de tâches

• parcourir préalablement et préparer sur le fond les dossiers qui seront abordés lors de la réunion

• prendre des notes lors de la réunion

• faire un projet de procès-verbal sur la base des notes

• déléguer la traduction des projets de procès-verbaux au service de traduction et en contrôler l'exactitude sur le fond

• veiller à ce que les procès-verbaux soient transmis aux membres des organes de gestion

 

En tant que

contrôleur et évaluateur

collecter des données sur le fonctionnement réel des établissements de soins de santé et les traiter statistiquement

afin de

vérifier que les accords soient correctement exécutés par les établissements conventionnés et que les accords atteignent l'objectif pour lequel ils ont été conclus

 

Exemples de tâches

• concevoir un modèle d'évaluation

• élaborer des procédures d'enregistrement et de transfert des données

• collecter des données relatives à l'exécution des accords

• traiter des données (statistiquement) et les interpréter

• rapporter par écrit et oralement les résultats de telles études d'évaluation auprès des organes de gestion et de toutes sortes d'autres organes de conseil et de concertation

 

 

Positionnement

La fonction est dirigée par

2 supérieurs hiérarchiques

G. Verscuren, le conseiller ff. ou Dr. L. Neirynck, médecin inspecteur directeur

 

La fonction assure la direction d'un groupe de : 0 collaborateurs de

 

Expertise technique

Profil de compétences techniques

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Profil de compétences génériques

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