Identification de la fonction

Code de la fonction : DSD061

Niveau: A

Classe : A1

Famille de fonctions : Experts thématiques

Catégorie de métiers : 15. Sécurité sociale et Protection sociale (SD)

Raison d'être de la fonction

Elaborer des contrats (accords) conclus entre l'INAMI et certains établissements de soins de santé, qui règlent le fonctionnement, le financement et l'indemnisation de ces établissements de soins de santé ou de certains modules de soins (proposés par ces établissements)

afin de

permettre financièrement certaines formes spécifiques de soins médicaux pour les établissements de soins concernés et pour les patients pour lesquels des soins sont indiqués, et contribuer ainsi à des soins de santé de qualité abordables tant pour le patient que pour la société (Il y a environ 800 contrats dans près de 30 secteurs très différents, par ex. : les centres de rééducation en locomotricité, les centres thérapeutiques pour toxicomanes, les centres pour enfants autistes, les centres de rééducation traitant les problèmes de troubles de la parole et de l'apprentissage, les services hospitaliers organisant des formes d'oxygénothérapie à domicile et ceux organisant l'autorégulation à domicile pour les patients gravement diabétiques. Près de 45 nouvelles propositions de contrats supplémentaires se sont présentées annuellement ces 5 dernières années. Ensemble, ces accords représentent une dépense annuelle de 350.000.000 EUR).

 

Gérer les relations avec les établissements de soins de santé avec lesquels l'INAMI conclut des accords qui règlent leur fonctionnement et leur financement

afin de

veiller à ce que : - les accords existants soient adaptés, - le respect de ces accords soit contrôlé, - l'on procède à une évaluation de la mesure dans laquelle les objectifs fixés pour certains accords sont atteints, - les demandes et propositions de nouveaux accords ou de modification d'accords existants soient analysés et traités par les organes de gestion de l'INAMI compétents (composés e.a. de représentants de toutes sortes de caisses d'assurance maladie, de prestataires et d'établissement de soins de santé), - les établissements concernés soient informés des décisions prises par les organes de gestion, - des solutions soient trouvées pour les problèmes qui se présentent dans les faits, sur la base d'une analyse de ces problèmes.

 

Finalités

En tant que

expert/spécialiste

- analyser l'ensemble des problèmes, des demandes et des propositions relatifs à l'organisation et au financement de certaines formes spécifiques de prestation de soins pour des patients déterminés (y compris la sélection d'établissements de soins de santé parmi tous les candidats), - faire le rapport de cette analyse auprès des organes de gestion de l'INAMI compétents, - et élaborer, avec ces organes de gestion, des propositions de résolution de problèmes déterminés et des propositions de nouveaux contrats ou d'adaptation de contrats existants

afin de

régler le fonctionnement et le financement de certains établissements de soins de santé et de modules de soins d'une manière qui, pour un prix de revient acceptable, contribue à des soins de santé de qualité (et qui tient donc suffisament compte de la spécificité des patients concernés d'une part, et des établissements de soins de santé concernés et des traitements qu'ils utilisent d'autre part)

 

Exemples de tâches

• analyser (et par là, recueillir si nécessaire des informations complémentaires) toutes sortes de demandes, de propositions (faites par des établissements de soins) et de problèmes (relatifs au fonctionnement et au financement, et éventuellement à la sélection de ces établissements), les soumettre par écrit aux organes de gestion de l'INAMI compétents et les expliquer oralement sur place ainsi qu'élaborer également, dans certains cas, des propositions de résolution (pour des problèmes déterminés) au profit de ces organes de gestion

• élaborer des propositions de contrats règlant le fonctionnement et le financement de certains établissements et de modules de soins (rédiger des contrats adaptés à des établissements de soins et des pathologies déterminés ainsi que tenir compte en outre des décisions des organes de gestion de l'INAMI et de la politique globale)

• contrôler les aspects financiers des propositions de contrats et d'accords conclu. . En cas de propositions d'accords à conclure : procéder à une évaluation correcte et défendable du prix de revient d'un établissement ou d'un module de soins déterminé (coûts salariaux et autres coûts de fonctionnement), tenir compte des possibilités budgétaires et des conséquences budgétaires de toutes sortes de décisions. - En ce qui concerne les accords déjà conclus : contrôler le budget de l'INAMI pour ces établissements ainsi que les dépenses réelles de l'INAMI pour ces établissements

• expliquer et répondre des décisions prises par les organes de gestion de l'INAMI, (devant les établissements concernés et l'autorité de tutelle, ex. : lors de questions parlementaires) et de la politique menée en ce qui concerne tous les aspects des accords conclus (écrits et oraux)

• répondre aux questions écrites ou téléphoniques de patients ou de tiers, en rapport avec les contrats conclus et les problèmes déterminés y afférents

 

En tant que

account manager

Expliquer aux caisses d'assurance maladie (qui répondent de l'application des contrats de l'INAMI) et aux établissements concernés et autres intéressés, les règles de fonctionnement et de financement établies par les organes de gestion de l'INAMI dans les contrats ainsi que développer davantage certains aspects des accords

afin de

veiller à une application correcte des contrats

 

Exemples de tâches

• rédiger des circulaires pour les caisses d'assurance maladie en rapport avec l'application des contrats

• rédiger des lettres reprenant les instructions pour les établissements de soins de santé concernés

• répondre à des questions écrites ou orales posées par les établissements concernés et les caisses d'assurance maladie, relatives au contenu des contrats. Soumettre ces questions si nécessaire aux organes de gestion

• élaborer des formulaires de demande divers devant être utilisés dans le cadre des accords conclus et des registres à tenir dans ce contexte etc., soumettre d'abord ces documents, si nécessaire, aux organes de gestion. Fournir les instructions à ce sujet aux établissements concernés

• rédiger des textes informatifs généraux (y compris des communiqués de presse) en rapport avec les accords conclu, pour le site internet de l'INAMI et pour l'autorité de tutelle ainsi que pour toutes sortes de publications de l'INAMI

 

En tant que

rapporteur

rédiger les procès-verbaux des réunions (bilingues) des organes de gestion de l'INAMI consacrés à la gestion des accords et des divers organes de conseil et de concertation dans ce domaine

afin de

consigner les points de vue des membres de ces organes et les décisions de ces organes en ce qui concerne certains dossiers, étant donné que ces décisions forment la base du travail que doit effectuer le service

 

Exemples de tâches

• parcourir préalablement et préparer sur le fond les dossiers qui seront abordés lors de la réunion

• prendre des notes lors de la réunion

• faire un projet de procès-verbal sur la base des notes

• déléguer la traduction des projets de procès-verbaux au service de traduction et en contrôler l'exactitude sur le fond

• veiller à ce que les procès-verbaux soient transmis aux membres des organes de gestion

 

En tant que

contrôleur et évaluateur

collecter des données sur le fonctionnement réel des établissements de soins de santé et les traiter statistiquement

afin de

vérifier que les accords soient correctement exécutés par les établissements conventionnés et que les accords atteignent l'objectif pour lequel ils ont été conclus

 

Exemples de tâches

• concevoir un modèle d'évaluation

• élaborer des procédures d'enregistrement et de transfert des données

• collecter des données relatives à l'exécution des accords

• traiter des données (statistiquement) et les interpréter

• rapporter par écrit et oralement les résultats de telles études d'évaluation auprès des organes de gestion et de toutes sortes d'autres organes de conseil et de concertation

 

 

Eléments de réseau - DE qui la fonction reçoit-elle de l'information ?

De qui

Quelle information

Sous quelle forme

Avec quelle fréquence

 

Eléments de réseau - A qui la fonction fournit-elle de l'information ?

A qui

Quelle information

Sous quelle forme

Avec quelle fréquence

 

Positionnement

La fonction est dirigée par

2 supérieurs hiérarchiques

G. Verscuren, le conseiller ff. ou Dr. L. Neirynck, médecin inspecteur directeur

 

La fonction assure la direction d'un groupe de : 0 collaborateurs de

 

Autonomie

La fonction peut décider en autonomie au sujet de

• l'élaboration des premiers projets d'accords de financement

• l'élaboration des évaluations du prix de revient des programmes de soins de santé

• l'élaboration des notes pour les organes de gestion

• l'élaboration de la correspondance

• l'élaboration des modèles d'études pour l'évaluation d'accords déterminés

• l'élaboration des rapports d'études en matière d'évaluation de certains accords

• l'élaboration des procès-verbaux des réunions

 

La fonction doit demander une autorisation pour

• la confirmation officielle interne et externe de la correspondance

• la soumission des propositions, des notes et dossiers aux organes de gestion, de conseil et de concertation

• des missions de service externes (visites de travail des établissements de soins de santé, participation aux réunions, congrès,...)

 

Impact

Budget de fonctionnement total de l'entité

 

Budget de travail propre

 

Autres données quantitatives

1. La mauvaise exécution des tâches peut entraîner le refus (éventuellement temporaire), de la part des organes de gestion de l'INAMI, de conclure certains accords (les moyens manquent alors pour proposer certaines formes de prestation de soins, de sorte que ces dernières peuvent seulement être proposées dans de moins bonnes conditions qualitatives ou pour un prix inabordable pour bon nombre de patients). Dans le cas où des accords financiers sont cependant conclus, de mauvais accords peuvent entraîner : - une réglementation financière irréaliste, insuffisament adaptée aux pathologies spécifiques et aux mode de traitement indiqués (et donc des soins de santé qualitativement moins bons dans les domaines spécifiques auxquels les accords ont trait), - une réglementation qui ne garantit pas suffisament une prestation de soins de qualité contre un prix acceptable pour la société et qui rend même possible toutes sortes d'abus (s'il y a trop peu de réglementation et/ou si le respect de cette réglementation ne peut pas être imposé), - un financement insuffisant et tardif de certaines formes de prestation de soins (ce qui peut mettre en difficulté, financièrement, les établissements concernés). Une mauvaise formulation des décisions prises par les organes de gestion peut également mener à la contestation de ces décisions (par ex. : dans le cas où les établissements concernés font appel à l'autorité de tutelle ou au tribunal, ce qui entraîne au minimum un surcroit de travail et est donc inefficace).

 

Expertise technique

Profil de compétences techniques

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Innovation

A quelles directives, instructions et législation la fonction est soumise

• Les décisions des organes de gestion de l'INAMI. Ces organes de gestion sont composés de différents intéressés, notamment les représentants des caisses d'assurance maladie, des prestataires de soins (médecins, pharmaciens, prestataires de soins à domicile, kinésithérapeutes etc.) et des établissements de soins (hôpitaux, maisons de repos etc.). Les propositions d'accords de financement avec les établissements de soins pour des domaines très spécifiques doivent également être supportables pour ces intéressés.

• La conclusion des accords est faiblement réglementée du point de vue légal et relève de la compétence autonome des organes de gestion de l'INAMI, qui sont sous le contrôle de l'autorité de tutelle. Il est en outre très important que les établissements de même nature soient traités de la même façon (un principe qui n'est pas toujours facile à appliquer dans la pratique de ces secteurs non-réglementés, où l'on vise un financement sur mesure des établissements concernés) et que les modalités de financement des établissements et modules de soins de santé (sur la base de tels accords avec l'INAMI) soient supportables au regard des modalités de financement d'établissements de soins très différents tels que des hôpitaux (généraux et psychiatriques), les maisons de repos et de soins, les maisons de repos pour personnes âgées, les initiatives d'habitations protégées etc. La réglementation relative au financement des accords doit de plus tenir compte de la réglementation générale en matière d'assurance pour les soins médicaux (e.a. le rôle et les compétences des caisses d'assurance maladie dans l'organisation de l'assurance).

• La politique menée par les organes de gestion de l'INAMI dans les domaines spécifiques auxquels les accords se rapportent doivent également être supportable pour l'autorité de tutelle. Dans le cas où les décisions sont contestées devant le tribunal, elles doivent aussi pouvoir résister à l'examen de la justice.

• En ce qui concerne le personnel des établissements concernés et les coûts salariaux, les accords de financement doivent tenir compte de la législation relative au travail et des dispositions des CCT y afférentes.

• Le financement de certains établissements et programmes de soins de santé doit toujours tenir compte de l'évolution des connaissances médicales actuelles.

 

Quelles innovations

• Des réglements de financement doivent fréquemment être élaborés pour les programmes (complexes) de prestation de soins qui n'étaient pas financés auparavant et pour lesquels on ne peut pas s'appuyer sur des réglements existants. Ex. : les patients SFC, les centres de référence pour les patients souffrant de douleurs chroniques.

• Les accords existants doivent également être constamment revus afin de s'adapter aux besoins changeants et aux autres évolutions sociales (ex. : de nouvelles CCT), pour contrer certaines critiques sur les accords existants et pour remédier à certaines lacunes ainsi que pour tenir compte des nouvelles idées. C'est un travail toujours novateur, d'autant plus que les accords, de sous-secteur en sous-secteur (près de 30 sous-secteurs) diffèrent fortement les uns par rapport aux autres et qu'au sein d'un même sous-secteur aussi, il y a parfois d'importantes différences entre les établissements (ex. : internats/externats). Il y a donc très peu de travail pour lequel on peut s'appuyer sur des modèles existants. Pour le moins, des adaptations mûrement réfléchies des modèles existants sont pratiquement toujours nécesaires.

• Pour la sélection de certains établissements (lorsqu'il y a davantage de candidats que d'accords pouvant être conclus) et la notification des décisions (négatives) prises par les organes de gestion concernant de nouvelles demandes d'accords (ou de modifications d'accords existants), on ne peut que faiblement ou pas du tout s'appuyer sur des modèles existants parce que chaque sous-secteur et chaque dossier est différent, et des décisions insuffisament ou mal motivées peuvent conduire à une condamnation de l'INAMI par les tribunaux.

• En ce qui concerne l'évolution de certains types d'accords, on ne peut pas non plus s'appuyer sur des modèles existants car l'évaluation nécessaire n'en est qu'à ses balbutiements dans la plupart des secteurs, et chaque sous-secteur diffère fortement des autres.

 

Sur base de quel cadre de référence

• Le cadre de référence des innovations peut être déduit de ce qui précède. En cas d'innovations, il faut par conséquent tenir compte de : - la politique des organes de gestion de l'INAMI en ce qui concerne certains types d'accords et les accords en général, - les intérêts des personnes représentées dans les organes de gestion de l'INAMI, - la politique de l'autorité de tutelle, - les connaissances médicales actuelles, - les évolutions sociales actuelles, - l'évolution de l'assurance-maladie et d'autres types d'établissements, - les expériences relatives au respect de certains types d'accords et des accords en général, - l'évaluation des différents accords, - le principe selon lequel les établissements de même nature doivent être traités de la même façon, - les possibilités budgétaires, - les expériences relatives à la contestation de certaines décisions.

• De par le fait que la fonction implique la participation du titulaire de la fonction à tous les aspects des accords conclus, le titulaire co-détermine le cadre de référence dans lequel se déroulent les innovations.

 

Profil de compétences génériques

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