Expert infirmier contrôleur/Experte infirmière contrôleuse (M/F/X)
Par souci de lisibilité, la forme masculine est utilisée dans cette description de fonction pour désigner certains rôles. L’emploi des termes masculins, « collaborateur », « chef » ou encore « utilisateur », par exemple, est épicène.
Identification de la fonction
Code de la fonction : VBFBMP006
Niveau: B
Famille de fonctions : Contrôleurs / inspecteurs / auditeurs Catégorie de métiers : 13. Santé humaine et animale (MP)
Raison d'être de la fonction
Réaliser des audits ou des inspections en matière d’assurance-maladie
afin de
veiller au respect des dispositions légales et réglementaires et à l'utilisation efficace des ressources disponibles.
Finalités
En tant quechercheurcollecter les données nécessaires pour déterminer la méthode la plus adaptée
afin de
disposer de tous les éléments nécessaires aux missions de contrôle ou d'évaluation.
Exemples de tâches
- analyser le problème, formuler une première hypothèse et constater les données nécessaires
- étudier la réglementation
- analyser les données de facturation, formuler une hypothèse de travail et choisir la méthode la plus appropriée pour tester cette hypothèse de travail par rapport à la réalité
En tant quecontrôleurchoisir la mesure de contrôle la plus appropriée et l'appliquer sur le terrain
afin de
garantir un meilleur respect des dispositions légales et réglementaires.
Exemples de tâches
- interroger les assurés pour évaluer leur état de santé et connaître les soins déjà prodigués
- interroger les prestataires de soins de santé en tant que témoins ou suspects
- proposer des idées sur les actions les plus appropriées dans le cadre des dossiers nationaux
En tant queévaluateuranalyser et évaluer la cohérence des données de contrôle et les vérifier par rapport à la réglementation
afin de
décider des actions à mener (procès-verbal, avertissement, régularisation, information, sensibilisation, changement de nomenclature...).
Exemples de tâches
- confronter les informations contenues dans les procès-verbaux des entretiens avec des données objectives
- tenir compte de tous les éléments et distinguer ce qui est vrai de ce qui ne l’est pas
- formuler des propositions d’actions concrètes possibles pour les dossiers nationaux en cas de problème général
En tant quepersonne de contactinformer et conseiller les assurés et les parties concernées (prestataires de soins de santé, mutuelles, collègues internes, tribunaux, commissions de convention...)
afin de
leur fournir tous les éléments nécessaires pour suivre et/ou optimiser les dispositions légales et réglementaires.
Exemples de tâches
- répondre aux questions des personnes interrogées
- conseiller les partenaires tels que les caisses d'assurance maladie et les autres services au sein de l’organisation
- expliquer l’aspect médico-technique des dossiers de procédure
En tant quegestionnaire de données et/ou de documentationassurer le suivi administratif des contrôles et de l'archivage des informations
afin de
mettre à la disposition de l'organisation des informations structurées.
Exemples de tâches
- établir des listes récapitulatives sur la base des outils de gestion et rédiger des rapports
- vérifier que tous les éléments sont présents dans le fichier électronique
- encoder les résultats des contrôles dans les bases de données
En tant quegestionnaire des connaissancesdévelopper ses connaissances et les utiliser dans les procédures de contrôle
afin de
renforcer sa propre crédibilité et son efficacité lors des contrôles et veiller à ce que les activités soient conformes à la réglementation.
Exemples de tâches
- participer à des formations internes
- participer à des formations externes pertinentes
- se tenir au courant de la réglementation
Positionnement
La fonction est dirigée par
le dirigeant du service de contrôle
La fonction assure la direction d'un groupe de : 0 collaborateurs de
Expertise technique
Profil de compétences techniques
Pour construire le profil de compétences techniques, référez-vous à la grille d'expertise technique ou à l’application web Crescendo.
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