Identification de la fonction

Code de la fonction : DMP112

Niveau: A

Classe : A2

Famille de fonctions : Dirigeants opérationnels

Catégorie de métiers : 13. Santé humaine et animale (MP)

Raison d'être de la fonction

Gérer médicalement les dossiers du Fonds Spécial de Solidarité (FSS, procédure d'exception permettant des interventions dans le cadre de dossiers individuels pour des prestations qui normalement ne sont pas remboursées moyennant le respect de critères définis par la loi) entrant à l'attention du Collège des médecins-directeurs et dans ce but gérer l'équipe qui s'occupe du volet administratif que cette gestion impose

afin de

donner une réponse dans les meilleurs délais, aux demandes d'intervention concernant des dossiers individuels d'assurés sociaux, en veillant au respect des critères du FSS et de nomenclature, au respect budget en ce qui concerne le FSS, au respect de l'ensemble de la législation assurance maladie invalidité et en toute transparence

 

siéger en qualité de membre représentant l'INAMI au Collège des médecins directeurs constitué des médecins directeurs des organismes assureurs ou de leurs représentants et de médecins représentants l'INAMI

afin de

de prendre part activement au travail de ce collège, entre autres pour la prise de décisions dans des dossiers individuels et de cette façon participer à l'élaboration de la législation concernée ..

 

Diriger et coacher le travail d'une équipe de gestionnaires de dossiers (niveau C) assurant la préparation, le traitement et le suivi des demandes individuelles d'intervention dans le cadre du Fonds Spécial de Solidarité (prestations particulières)

afin de

assurer la direction de l'équipe administrative devant gérer ces dossiers.

 

Finalités

En tant que

expert/spécialiste

soutenir au niveau médico-administratif le Collège des médecins-directeurs en garantissant une préparation méticuleuse et rapide, en prenant des décisions dans les dossiers délégués, en exécutant les dossiers individuels FSS et nomenclature, et en défendant les décisions prises par le Collège aussi bien au niveau médical qu'au niveau de la réglementation, et ce en effectuant toutes les recherches nécessaires et en menant les indispensables entretiens préparatoires et postérieurs avec les différents partenaires

afin de

par une bonne préparation des dossiers de permettre un fonctionnement adéquat et rapide du Collège des médecins-directeurs et d'offrir aux bénéficiaires une intervention correcte dans les meilleurs délais.

 

Exemples de tâches

• rechercher toutes informations utiles aussi bien médicales que législatives, sur internet, consultation de livres, entretien avec des prestataires, experts ou acteurs services de l'INAMI ou tous autres acteurs dans les domaines concernés

• sur la base de l'information recherchée et de l'étude des dossiers, proposer une décision à chaque dossier lors des séances du collège pour les dossiers fonds spécial et dossiers de nomenclature dont la compétence est celle du Collège

• prendre directement les décisions pour les dossiers et tâches/motiver toutes les décisions prises (des séances plénières et décisions un membre)/défendre en cas de procédures au tribunal les décisions du collège

 

En tant que

coordinateur

Participer en qualité de membre au Collège des médecins-directeurs et à d'autres réunions et groupes de travail (éventuellement par d'autres instances) et gérer l'équipe administrative qui au sein de l'INAMI gère les dossiers individuels relatifs au FSS

afin de

d'une part jouer un rôle actif à part entière au sein du Collège, répondre au nom et dans l'esprit du Collège aux différents courriers qui lui sont adressés et répercuter et faire exécuter les décisions prises par le Collège, tout en gardant à l'esprit l'aspect médical, juridique, budgétaire et éthique

 

Exemples de tâches

• prendre part activement aux discussions et présenter des notes et dossiers

• traduire les décisions dans les PV et courriers et courriers divers

• répercuter les directives à l'équipe administrative et faire exécuter les décisions prises au Collège

• concillier et harmoniser les différentes facettes de la fonction, études, exécution, tâches plus administratives, diriger & pour obtenir une efficacité maximale

 

En tant que

gestionnaire des dossiers

assurer la gestion administrative et médicale des dossiers de demande individuelles

afin de

de garantir leur meilleur traitement possible, en ce qui concerne la qualité, la reproductivité, la fiabilité et la transparence des décisions dans le respect de la législation, des délais de travail et du secret médical

 

Exemples de tâches

• vérification de la conformité du contenu des demandes adressées par les organismes assureurs, faire directement des demandes de renseignements complémentaires &

• donner les instructions et les données nécessaires à l'encodage correct des décisions

• vérifier le calcul des interventions

• établissement du PV des séances du Collège concernant le FSS

• traduire les décisions du Collège en les motivant en établissant les lettres aux organismes assureurs et aux assurés sociaux pour communiquer les décisions, ainsi que tout autres courriers et réponses de courriers dont les tribunaux

 

En tant que

gestionnaire de connaissances

enregistrer et gérer l'information récoltée (informations médicale, sur base des décisions déjà prises, législatives, de jurisprudence &)

afin de

fournir au moment voulu aux membres du Collège ou aux instances qui le demandent, soit de manière spontanée et/ou sur sollicitation, tous renseignements utiles concernant le travail du Collège dans le cadre du FSS (Fonds social de solidarité) pour assurer une bonne communication de l'information en vue d'assurer la gestion des demandes au FSS en toute transparence et ainsi de collaborer à la création d'une législation adaptée aux besoins

 

Exemples de tâches

• gérer et consulter la base de données pour donner les informations utiles et aider le Collège dans la prise de décisions

• production des rapports et données chiffrées, statistiques & dans le cadre du contrat d'administration, du financement des organismes assureurs, du plan stratégique ou simplement pour le autres membres du Collège des médecins directeurs ou d'autres services

• rédaction de brochure d'information en ce qui concerne les missions du FSS et les modalités pratiques de demande

• Aider à l'élaboration de la législation et à son adaptation

• participer à toutes réunions utiles ou formations exigées par la fonction

 

En tant que

gestionnaires des données

participer à la création et à l'entretien d'un programme informatique pour la gestion des dossiers individuels

afin de

d'assurer une gestion rapide des dossiers individuels et la création d'une base de données

 

Exemples de tâches

• analyse des besoins et description précise des différents tableaux du programme informatiques pour la conception du programme comme pour son adaptation et son entretien

• test du programme, analyse et relation avec le service informatique quant aux problèmes survenant lors de l'implémentation comme par après à l'usage

• création et adaptation de la bibliothèque du programme lettres types, codes &.

• gestion de la base de données et fournir les instructions adéquates pour l'encodage correct des dossiers, codification des diagnostics, consultation de cette base &

 

En tant que

dirigeant

diriger (par le truchement de 2 coordinateurs de niveau C) une équipe de gestionnaires de dossiers qui traitent les demandes individuelles FSS (Fonds spécial de solidarité)

afin de

assurer un service efficace et de qualité au Collège des médecins-directeurs et aux bénéficiaires

 

Exemples de tâches

• distribution du travail d'exécution et d'administration aux membres de l'équipe

• suivi du traitement administratif pratique des dossiers de demande individuels FSS

• suivi des contacts avec les bénéficiaires

• intervenir dans les dossiers plus complexes et donner des instructions pour la suite de leur traitement

• surveiller l'avancement des travaux de l'équipe et veiller à ce que la préparation et l'exécution des dossiers soient effectuées dans les délais prévus par le contrat d'administration

 

En tant que

coach

accompagner et motiver l'équipe des gestionnaires de dossiers administratifs

afin de

encourager l'esprit d'équipe et améliorer les prestations

 

Exemples de tâches

• organiser la concertation au sein de l'équipe

• fournir du feed-back sur la contribution des collègues

• accompagner les collaborateurs individuels en cas de problèmes

• soutenir les collaborateurs dans la gestion des dossiers

• évaluation des membres de l'équipe

 

 

Positionnement

La fonction est dirigée par

le médecin inspecteur général

 

La fonction assure la direction d'un groupe de : 1-10 collaborateurs de Niveau C Niveau D

 

Expertise technique

Profil de compétences techniques

Pour construire le profil de compétences techniques, référez-vous à la grille d'expertise technique ou à l’application web Crescendo.

 

Profil de compétences génériques

Pour élaborer le profil de compétences génériques, référez-vous au livre de profils de compétences génériques ou à l’application web Crescendo.