Identification de la fonction

Code de la fonction : DEC499

Niveau: A

Classe : A1

Famille de fonctions : Développeurs

Catégorie de métiers : 03. Economie (EC)

Raison d'être de la fonction

Veiller à l'élaboration, à la mise à jour et à la diffusion d'instructions dans le cadre de processus de facturation automatisés entre des dispensateurs de soins et des organismes assureurs

afin de

permettre le déroulement optimal de ces processus dans le respect de la réglementation la plus récente.

 

Recevoir et évaluer des questions / messages qui ont été émis dans le cadre du processus de contrôle ou de facturation, situer la problématique dans le contexte réglementaire existant et la formuler en un problème concret

afin de

soit formuler soi-même une réponse / solution, soit transmettre la question au Service compétent en suggérant éventuellement de clarifier ou de simplifier la réglementation afin d'exclure toute divergence quant à son interprétation.

 

Finalités

En tant que

développeur

élaborer et développer des instructions dans le cadre de processus de facturation automatisés entre dispensateurs de soins et organismes assureurs

afin de

organiser la (les frais de) facturation de manière efficace et afin que les données figurant par la suite dans la comptabilisation de l'INAMI (Institut National d'Assurance Maladie Invalidité) soient de bonne qualité

 

Exemples de tâches

• établir une procédure générale en étroite collaboration avec les représentants des organismes assureurs et le groupe des dispensateurs de soins concernés

• fournir accompagnement et documentation aux discussions menées au sein des Commissions de conventions et des Conseils techniques

• réaliser un projet de sommaire du dessin d'enregistrement sur la base des paramètres à rassembler

• assurer l'élaboration technique de la procédure convenue (éventuellement dans un groupe de travail distinct)

• finaliser la procédure et la mise en page au sein du Comité de l'assurance, et la diffuser auprès des intéressés

 

En tant que

chercheur

assurer le suivi et l'analyse de toutes les modifications apportées au système de l'assurance soins de santé, y compris l'impact sur les processus de facturation

afin de

veiller à ce que les instructions de facturation soient, à tout moment, conformes à la réglementation

 

Exemples de tâches

• suivre toutes les modifications réglementaires et sélectionner celles qui influent sur les instructions de facturation

• analyser ces modifications afin de mettre à jour ou de compléter les instructions appliquées

• rédiger et présenter des notes à la Commission d'informatique, comprenant l'énoncé du problème et une proposition de solution

• participer aux réunions de la Commission et rédiger des procès-verbaux de ces réunions

• assurer l'élaboration définitive d'instructions sur la base de décisions prises par la Commission; présenter au Comité de l'assurance des instructions élaborées et diffuser celles-ci auprès des personnes concernées (par la poste et par internet)

 

En tant que

analyste

organiser, accompagner et analyser des procédures de test et d'évaluation entre des organismes assureurs et des établissements de facturation suite à des modifications majeures au système existant

afin de

évaluer et, au besoin, améliorer le fonctionnement du système

 

Exemples de tâches

• élaborer une procédure de test dans le cadre de la Commission

• informer et encadrer les personnes concernées

• collecter et traiter les données

• intégrer les résultats du test dans une note

• présenter la note aux divers organes intéressés (Commission, Commission de conventions, Comité de l'assurance, etc.); proposer éventuellement une adaptation de la procédure sur la base des résultats du test

 

En tant que

account manager

faire office de personne de contact pour toute communication avec des dispensateurs de soins individuels, des établissements de soins, des organismes assureurs, des bureaux de facturation et des firmes de logiciel, s'articulant autour de la problématique de la facturation

afin de

permettre une facturation correcte et clarifier toute imprécision ou divergence d'opinion éventuelle entre dispensateurs de soins et organismes assureurs

 

Exemples de tâches

• réceptionner le message (par téléphone, courriel, fax ou lettre)

• chercher la réponse à la question ou la solution au problème; demander éventuellement l'avis ou la collaboration d'autres services au sein de l'INAMI; soumettre éventuellement le problème à la Commission par le biais d'une note

• répondre à la question dans la langue de l'intervenant (par téléphone, courriel, fax ou lettre)

• adapter ou clarifier éventuellement des instructions de facturation

• inciter les services compétents à reformuler les parties imprécises ou interprétables de la réglementation

 

En tant que

gestionnaire de données

élaborer et développer des systèmes pour le transfert de données des dispensateurs de soins ou organismes assureurs vers l'INAMI

afin de

obtenir des données de qualité

 

Exemples de tâches

• établir une procédure générale en concertation avec les dispensateurs de soins ou les organismes assureurs

• élaborer le projet de sommaire du dessin d'enregistrement sur la base des paramètres à rassembler

• finaliser la procédure et la mise en page au Comité de l'assurance et la diffuser auprès des personnes concernées

• assurer la mise à jour permanente des instructions

 

En tant que

coach

être responsable d'une série de principes généraux en vigueur

afin de

assurer le fonctionnement efficace du service

 

Exemples de tâches

• veiller à ce que toutes les procédures de travail soient bien documentées et à ce que plusieurs collaborateurs connaissent les procédures

• être responsable de sa propre documentation

• analyser de façon systématique les tâches qui peuvent être déléguées à un niveau inférieur

• encadrer un nombre limité de collaborateurs

• faire des rapports de qualité au dirigeant; rédiger des notes claires et soignées relatives à divers problèmes

 

 

Eléments de réseau - DE qui la fonction reçoit-elle de l'information ?

De qui	Quelle information	Sous quelle forme	Avec quelle fréquence
autorité, propre organisation	réglementation	loi, arrêté royal, arrêté ministériel	quotidien
"clients" (dispensateurs de soins)	problèmes concrets de facturation	téléphone, mail, lettre, réunions	quotidien
organismes assureurs	besoins pour la comptabilisation et les statistiques	téléphone, mail, lettre, réunions	quotidien
tiers	interprétation de la réglementation	informel ou lettre, mail	quotidien

 

Eléments de réseau - A qui la fonction fournit-elle de l'information ?

A qui	Quelle information	Sous quelle forme	Avec quelle fréquence
"clients" (dispensateurs de soins)	instructions de facturation	circulaire, Internet, notes discutées en réunion,...	quotidien
organismes assureurs	instructions de contrôle, instructions de comptabilisation, instructions relatives aux flux de donné	note, circulaire,...	quotidien

 

Positionnement

La fonction est dirigée par

l'actuaire

ladite fonction aide à structurer, coordonner et superviser, sur la base de sa propre expertise, le travail de quelques collaborateurs de niveau B/C au sein de la section

 

La fonction assure la direction d'un groupe de : 0 collaborateurs de

 

Autonomie

La fonction peut décider en autonomie au sujet de

• son propre travail, p.ex. : planification, agenda et notes de réunions

• contenu des analyses, p.ex. rassembler et analyser les prescriptions légales portant sur un sujet précis suite à une question posée ou à un problème rencontré

• plus petits projets, p.ex. : procédure de test ou d'évaluation Pharmanet, adaptation des instructions existantes en fonction de l'évolution constante de la réglementation

 

La fonction doit demander une autorisation pour

• les projets importants, p.ex. : l'élaboration d'instructions (dans le cadre de processus de facturation automatisés) pour un nouveau groupe de dispensateurs de soins, l'accompagnement dans le cadre de l'implémentation de nouveaux développements au niveau de l'échange automatisé de données (p.ex. : Carenet) entre des dispensateurs de soins et un organisme assureur (OA), entre un organisme assureur et l'INAMI, etc.

• le calendrier qui doit être respecté afin de réaliser certaines missions

 

Impact

Budget de fonctionnement total de l'entité

aucune responsabilité au sujet du budget

 

Budget de travail propre

pas de budget de travail propre

 

Autres données quantitatives

1. dommages possibles au cas où le travail ne serait pas effectué correctement :

2. des instructions imprécises peuvent entraîner les problèmes suivants : la facturation est effectuée de manière erronée (sans respecter la réglementation), plusieurs dispensateurs de soins facturent différemment les uns des autres; plusieurs organismes assureurs effectuent des contrôles différents avec pour conséquence que certaines facturations sont acceptées par les uns et rejetées par les autres

3. erreurs dans les données que les organismes assureurs comptabilisent à l'INAMI et qui sont utilisées pour les estimations budgétaires et la gestion globale de l'assurance maladie; paiements indus ou non réglementaires de l'assurance maladie

 

Expertise technique

Profil de compétences techniques

Pour construire le profil de compétences techniques, référez-vous à la grille d'expertise technique ou à l’application web Crescendo.

 

Innovation

A quelles directives, instructions et législation la fonction est soumise

• toute la réglementation relative à l'assurance maladie obligatoire

• loi sur la vie privée

• législation comptable

• réglementation Santé publique (p.ex. : le nouveau financement des hôpitaux)

• réglementation des organismes assureurs

 

Quelles innovations

• utilisation de nouveaux médias (Internet) pour la publication des mises à jour portant sur les instructions de facturation + notes relatives à la facturation

• création d'un fichier électronique de questions et réponses

• réunions d'informations en dehors de la Commission d'informatique afin de documenter des modifications majeures (tant en interne qu'en externe)

• développement de nouveaux flux statistiques

 

Sur base de quel cadre de référence

• accord de la Commision d'informatique et/ou du groupe de travail OT-OA (offices de tarification - organismes assureurs) + Comité de l'assurance

 

Profil de compétences génériques

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