Identificatie van de functie

Functiecode : DSD064

Niveau: A

Klasse : A2

Functiefamilie : Controleurs / inspecteurs / auditors

Beroepscategorie : 15. Sociale Zekerheid en Sociale bescherming (SD)

Doel van de functie

Als stafmedewerker Controle en Audit extern (onafhankelijk) toezicht houden op de in de directie bepaalde individuele tegemoetkomingen aan verzorgingsinstellingen en -diensten (zoals de forfaits die de rustoorden kunnen aanrekenen aan de ziekenfondsen of de tegemoetkoming die het RIZIV rechtstreeks betaalt aan de werkgevers in het kader van de harmonisering van de barema's) en instaan voor de opvolging van de betalingen

teneinde

ervoor te zorgen dat binnen de directie correcte bedragen worden toegekend aan de zorgverleners en ervoor te zorgen dat betalingen en eventuele terugvorderingen correct en tijdig verlopen.

 

Het organiseren, aansturen, opvolgen en evalueren van de controles op de zorgafhankelijkheid van de patiënten in de inrichtingen en de opvolging van de beslissingen door 'lokale provinciale colleges', samengesteld uit adviserend geneesheren en verpleegkundigen van minstens 3 verschillende verzekeringsinstellingen

teneinde

desgevallend de sancties te kunnen bepalen, indien vastgesteld wordt dat de zorgafhankelijkheid door een verzorgingsinrichting bewust verkeerd ingeschat wordt om op basis daarvan er een financieel voordeel uit te halen, en teneinde de beleidsorganen over mogelijke misbruiken in te lichten.

 

Het organiseren, in samenwerking met de Dienst voor Administratieve Controle, van de controle op administratieve gegevens omtrent personeel (contractgegevens en kwalificatiegegevens, gegevens over de tewerkstellingsduur per trimester, baremagegevens) en het aantal aan de ziekenfondsen gefactureerde tegemoetkomingen en dit ter plaatse in de inrichtingen

teneinde

misbruiken op te sporen, de tegemoetkomingen aan deze inrichtingen en diensten desgevallend te kunnen aanpassen, sancties te kunnen toepassen en de beleidsorganen over mogelijke misbruiken in te lichten.

 

Resultaatgebieden

Als

controleur

toezicht houden op de in de directie bepaalde individuele tegemoetkomingen, die al dan niet rechtstreeks betaald worden en instaan voor de opvolging van de betalingen

teneinde

ervoor te zorgen dat binnen de directie correcte bedragen worden toegekend aan de zorgverleners en ervoor te zorgen dat betalingen en eventuele terugvorderingen op een correct wijze verlopen.

 

Voorbeelden van taken

• toezicht op en opvolging van de programma's die de tegemoetkomingen berekenen; erover waken dat zij continu in overeenstemming zijn met de reglementaire teksten

• ontvangst van bezoekers (vertegenwoordigers van inrichtingen en diensten) om de vaststellingen in het kader van de controles te bespreken

• ontvangst van bezoekers (vertegenwoordigers van inrichtingen en diensten) die om een aanpassing van hun financiering verzoeken

• continue opvolging van de beslissingen en vergelijking met de begrotingsdoelstelling die hiervoor voorzien is

 

Als

(financieel) beheerder

toezicht op de betalingsopdrachten vanuit de directie aan instellingen en diensten en dit in het kader van de uitvoering van sociale akkoorden (o.a. in het kader van de maatregelen 'einde loopbaan', de harmonisering van de weddenschalen (= derde luik) en de vakbondspremie) (zie resultaatsgebied 4)

teneinde

ervoor te zorgen dat de betalingen (via een systeem van voorschotten en eindafrekening) aan de instellingen tijdig en correct gebeuren en ervoor te zorgen dat te veel betaalde voorschotten zo spoedig mogelijk worden gerecupereerd.

 

Voorbeelden van taken

• voorafgaand aan de betalingen een grondige en uitgebreide kwaliteitscontrole doen van gegevens

• ° de nota maken aan de dienst Boekhouding met de betalingsopdracht voor al de inrichtingen die door de directie beheerd worden (= ca. 2500 werkgevers)

• ° ervoor zorgen dat de betalingsdiskette overeenstemt met de werkelijke opdracht op papier

• ° het noodzakelijke doen voor recuperaties van te veel betaalde voorschotten of foutieve betalingen

• ° continue opvolging van de beslissingen en vergelijking met de begrotingsdoelstelling die hiervoor voorzien is

 

Als

organisator

het organiseren van controleopdrachten door de lokale colleges van het Nationaal college van adviserend geneesheren en door medewerkers van de Dienst voor Administratieve Controle, hen opleiden in controletechnieken en het opvolgen van de controles

teneinde

controleopdrachten te doen plaatsvinden vanuit een correcte toepassing van de reglementaire teksten. Op die manier wordt nagegaan of de info die meegedeeld werd aan het RIZIV of aan de ziekenfondsen overeenstemt met de realiteit.

 

Voorbeelden van taken

• ° perfecte kennis van en het opvolgen van de koninklijke en ministeriële besluiten° het aanleren van controletechnieken aan de controleurs; opdrachten geven aan de controleurs in overeenstemming met de koninklijke en ministeriële besluiten

• ° de hele organisatie van de 'KAPPA- controle ( coëfficiënt die de overeenstemming uitdrukt tussen de zorgverstrekker en de adviserend geneesheer omtrent de evaluatie van de afhankelijkheid van de patiënt) : gaande van de verwittiging van inrichtingen, de selectie van de te controleren inrichtingen, de opdrachten aan de lokale colleges, het verwerken van de resultaten, het meedelen van resultaten aan verzekeringsinstellingen, het berekenen van de kappa-test, de eventuele berekening van een sanctie en de mededeling van deze gegevens aan de inrichtingen

• In geval van een klacht voor de Arbeidsrechtbank : overdracht van de dossiers aan de juridische dienst

• toezien op de correcte en volledige motivering van beslissingen teneinde procedures voor de arbeidsrechtbank te vermijden

• rapportering van de resultaten aan de beleidsorganen

 

Als

kennisbeheerder

Opvolgen van het dossier 'barema gezondheidssectoren', van de reglementering m.b.t. de maatregelen 'einde loopbaan' in de privé- en de openbare sector

teneinde

° aan de hand van deze gegevens via berekeningsschema's op elk moment de juiste loonkost van het personeel van alle gezondheidsinrichtingen te kunnen berekenen op basis waarvan hun een financiële tegemoetkoming in de werkingskosten wordt aangeboden
° te werken aan een harmonisering van de barema's over de sectoren heen

 

Voorbeelden van taken

• het bepalen van de financiële weerslag van een aanpassing van barema's

• indexeringen van barema's en het bepalen van de gevolgen ervan op de forfaits

• beleidsondersteuning op het vlak van barema's

• contactpersoon voor alle afdelingen die informatie nodig hebben

• continue vergelijking van openbare en privé-barema's in gezondheidssectoren

 

Als

beleidsadviseur

het verzorgen van de rapportering aan de beleidsorganen met betrekking tot de vaststelling van onregelmatigheden en het voorstellen van mogelijke oplossingen, bijvoorbeeld in de zin van een verduidelijking van de reglementering, rapportering aan de administraties van gemeenschappen/gewesten die bevoegd zijn voor de erkenning, het verder uitwerken van een accuraat sanctiesysteem

teneinde

de beleidscel van de minister, de betrokken overeenkomstencommissie, het Verzekeringscomité, het Nationaal college van adviserend geneesheren, te informeren omtrent de misbruiken en knelpunten die worden vastgesteld en hun de mogelijkheid te bieden om hiervoor een oplossing te geven

 

Voorbeelden van taken

• het bijhouden van statistieken en deze overzichtelijk in kaart brengen

• ervoor zorgen dat de gegevens die worden bijgehouden, toegankelijk zijn voor collega's in de dienst

• het maken van nota's met vaststellingen aan de beleidsorganen

• het opmaken van voorstellen om voor de vastgestelde moeilijkheden een oplossing te bieden

 

Als

coördinator

Ervoor zorgen dat voor alle domeinen waarvoor de Directie Verzorgingsinrichtingen en Diensten verantwoordelijk is, de nodige interne en externe communicatie plaats vindt, zowel in de vorm van briefwisseling, omzendbrieven en andere, als in de vorm van informatie beschikbaar via de website van het RIZIV

teneinde

zowel de interne medewerkers als alle externen in staat te stellen op een overzichtelijke en doorzichtige manier kennis te nemen van onder meer de reglementering die in bepaalde sectoren van toepassing is, de omzendbrieven, interpretatieregels, documentatie, berekeningsmodellen, en in beperktere mate van individuele profielgegevens (bijvoorbeeld aantal erkende bedden, aantal patiënten, aantal personeelsleden per kwalificatie).

 

Voorbeelden van taken

• het continue opvolgen van de website

• tussenkomen bij de betrokken verantwoordelijke van een bepaalde groep van verstrekkers indien zou blijken dat de informatie niet actueel of onvoldoende transparant of leesbaar is

• het voortdurend motiveren van de medewerkers opdat deze informatie op een leesbare manier gepresenteerd zou worden

• het formuleren van voorstellen wat betreft informatie die op de website geplaatst kan worden

 

 

Netwerkelementen - VAN wie krijgt de functie informatie?

Van wie	Welke informatie	Onder welke vorm	Met welke frequentie
inrichtingen en diensten (zorgverstrekkers)	schriftelijke en mondelinge vrageni	persoonlijk contact, per brief, e-mail	dagelijks
colleges van geneesheren	schriftelijke adviezen	als dossier	dagelijks
Dienst voor Administratieve Controle van het RIZIV	schriftelijke adviezen	als dossier	dagelijks
andere fed. overh. diensten	schriftelijke vragen	per brief, e-mail ...	wekelijks
RIZIV-beheersorganen	schriftelijke vragen	als dossier	wekelijks
beleidscel van de minister	schriftelijke vragen	per brief, e-mail ...	wekelijks
ziekenfondsen	schriftelijke vragen	als dossier	wekelijks
dienst boekhouding	mondelinge vragen	contact personnel	dagelijks

 

Netwerkelementen - AAN wie geeft de functie informatie?

Aan wie	Welke informatie	Onder welke vorm	Met welke frequentie
inrichtingen en diensten (zorgverstrekkers)	schriftelijke adviezen, wetgeving	als dossier, per brief, e-mail ...	dagelijks
colleges van geneesheren	controleopdrachten	per brief, e-mail ...	dagelijks
Dienst voor Administratieve Controle van het RIZIV	controleopdrachten	per brief, e-mail ...	dagelijks
andere fed. overh. diensten	schriftelijke adviezen	per brief, e-mail ...	dagelijks
RIZIV-beheersorganen	schriftelijke adviezen	als dossier	wekelijks
beleidscel van de minister	schriftelijke adviezen	per brief, e-mail ...	wekelijks
ziekenfondsen	schriftelijke adviezen	per brief, e-mail ...	dagelijks
dienst boekhouding	betalingsopdrachten	per brief, e-mail ...	maandelijks

 

Positionering

De functie krijgt leiding van

verantwoordelijke directie Relaties met Verzorgingsinstellingen ( Adviseur-generaal)

 

De functie geeft leiding aan een groep van : 0 medewerkers van

 

Autonomie

De functie kan autonoom beslissen over

• de te controleren werkgevers

• de te controleren rustoorden

• de te controleren interne dossiers

• het overmaken van dossiers aan de Dienst voor Administratieve Controle

• het deelnemen aan vergaderingen van overeenkomstencommissies (hier de inbreng wat omschrijven: om wat te doen ?)

• de wijze waarop misbruiken kunnen worden opgespoord

 

De functie moet autorisatie vragen voor

• het meedelen van beleidsinformatie (bijvoorbeeld het aantal tewerkgestelden bij een werkgever of in een sector, anciënniteitsgegevens, ...

• betalingsopdrachten

 

Impact

Totaal werkbudget entiteit

 

Eigen werkbudget

 

Andere kwantitatieve gegevens

1. Het slecht uitvoeren van de opdrachten kan ertoe leiden
° dat verkeerde betalingen gebeuren door de Directie voor de Relaties met de Verzorgingsinstellingen, waardoor terugvorderingen moeten gebeuren;
° dat misbruiken niet worden vastgesteld;
° dat beslissingen (bv.inzake sanctie) foutief of onvolledig worden gemotiveerd in relatie tot de reglementering en leiden tot procedures voor de Arbeidsrechtbank;
° dat de beleidsorganen verkeerde rapportering ontvangen over de resultaten van controles
° het imago van RIZIV geschaad wordt ten aanzien van de externe partijen (zorgverleners)

 

Technische expertise

Technisch competentieprofiel

Om het technisch competentieprofiel op te maken, staan het technisch competentierooster of de applicatie Crescendo tot uw beschikking.

 

Innovatie

Aan welke richtlijnen, instructies en wetgeving is de functie gebonden

• uitvoering van de sociale akkoorden en financieringsovereenkomsten met de instellingen

• controleopdrachten vanuit correcte toepassing van de reglementaire teksten

• financiering volgens de correcte toepassing van de reglementaire teksten

 

Welke vernieuwingen

• erover waken dat de berekeningsprogramma's die de tegemoetkomingen berekenen steeds in overeenstemming zijn met de reglementaire teksten

• onderhandelen over aanpassingen met vertegenwoordigers van inrichtingen die om een aanpassing van hun financiering verzoeken binnen een gedelegeerd kader

• selectiemethoden van te controleren werkgevers-zorgverleners en interne dossiers en creativiteit in de wijze waarop misbruiken worden opgespoord binnen de grenzen van de reglementering

• als coördinator van de website, zowel inhoudelijk als naar leesbaarheid toe, voor een ruim extern publiek van zorgverleners en andere instanties verbeterpunten aanbrengen

• het voorstellen van mogelijke oplossingen aan de beleidsorganen met betrekking tot de vaststelling van onregelmatigheden bv. verduidelijking van reglementering, het verder uitwerken van een acuraat sanctiesysteem...

 

Gebaseerd op welk referentiekader

• continue vergelijking van de beslissingen met de begrotingsdoelstellingen

• instructies van de Dienst Boekhouding met betrekking tot betalingsopdrachten

• systematiek van de KAPPA-test inzake sanctieberekening

• beslissingen van de RIZIV-beheersorganen (samengesteld uit belanghebbenden, met name de vertegenwoordigers van ziekenfondsen, van zorgverleners en van zorginstellingen)

• ervaringen met betrekking tot de naleving van overeenkomsten en met betrekking tot de contestatie van bepaalde beslissingen

 

Generiek competentieprofiel

Om het generiek competentieprofiel te bepalen, staan het boek met de generieke competentieprofielen of de applicatie Crescendo tot uw beschikking.